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建築研究簡訊第97期 《專題報導》

從屏東南門護理之家火災等案例探討長照機構之防火安全風險管理

  106年5月19日屏東縣恆春鎮南門護理之家火災,不幸造成4人死55人傷的結果,此事件再次喚起國人對於類似長照機構防火安全問題之重視,輿論也呼籲政府機關應該拿出更加積極有效的改進措施以杜絕類似事件發生。依據各直轄市、縣(市)消防機關統計結果,101年迄今全國護理之家、老人福利機構等場所計發生14起火災案件,造成27人死亡、167人受傷,其中4件造成人命重大傷亡案件,發生時間介於3至7時,火災發生原因以電氣因素火災占50%,其次小火源引燃及縱火。另依據內政部消防署資料,分析造成人命重大傷亡之火案案例,整體可歸納為未符合建築消防法規、人員教育訓練未落實防災演練及夜間、清晨人力不足等三大因素,如表1所示。

表1. 近年重大傷亡之長照服務機構火災案例

案例 傷亡情形 造成人命重大傷亡主因
未符合建築消防法規 人員教育訓練未落實防災演練 夜間、清晨人力不足
101年10月23日台南市署立新營醫院北門分院附設護理之家 13死59傷
  1. 產房移作倉庫,未設置撒水頭,遭人為縱火
  2. 場所未有2防火區劃
  3. 煙霧透過空調管路蔓延至其他病房,造成人員傷亡
  1. 僅使用滅火器(滅火失敗),未能利用室內消防栓進行滅火
  2. ​人力配置及自衛消防編組未能充分因應,致初期應變及避難逃生失效
收容69人,夜間照護人員4人,照護人力不足
105年7月6日新北市私立樂活老人長期照顧中心 6死28傷 火警警鈴關閉,影響初期應變 發現火災火勢已擴大燃燒,無法進行滅火 照護人員不在,外籍看護人員僅3人
106年3月10日桃園市私立愛心長期照護中心 4死13傷
  1. 2樓擴大違規使用及規避檢查
  2. 未設火警自動警報設備
  3. 場所未有2防火區劃。
  4. 業者安全意識不足以蠟燭照明
  1. 起火時居室之防火(煙)區劃失敗
  2. 未實施緊急應變
2樓僅1名照護員
106年5月19日屏東縣南門護理之家 4死55傷 火警自動警報之主音響、地區音響及移報緊急廣播設備之開關未定位
  1. 滅火器無使用跡象
  2. ​室內消防栓水帶雖有拉出,但未連接瞄子,推斷該場所內部人員初期應變不熟悉
  3. 因發現延遲,致初期滅火未完成
僅8名照護員,另有經營者夫婦2人,照護人力不足

資料來源:整理自內政部(消防署)106年6月13日「護理之家及長照機構公共安全對策報告」。

  為減少上述災例再發生,近幾年建築、消防、長照機構主管機關業先後增修相關設施、設備的法規,惟對於101年已前設立之原有合法機構概難以要求依據新規定辦理。鑑此,本所過去5年間業進行了老人福利機構(長照型、養護型)、護理之家等長照服務機構有關防火避難、消防設備、火災風險等課題研究10餘項,另亦派員勘查上述重大火災案例,蒐集掌握機構火災災情之實際問題所在。依據前述幾起死傷重大的長照機構案例的勘查發現,以及本所相關研究成果,將從不同風險面向探討不同災例所凸顯之各種風險問題(亦即風險辨識或風險確認或風險註記),進而研提適當之防範措施(亦即排除風險、降低風險的措施),如表2所示,期望提供長照中心參考應用,協助提升防火避難功能,經由改善逐步降低該類機構火災事件發生以及人員傷亡。

長照機構之災害應變管理概可分為3方面,一為政府主關機關制訂法規制度之監督管理機制,二為第3方公正單位管理及輔導查核,三為機構自主管理及防災演練。今年6月行政院召開研商加強防範長期照顧機構發生火災等相關事宜會議後,內政部於8月15日、衛生福利部(社家署)於8月23日分別召開研商後續具體改善措施及分工會議。本所除先前已函送105年度相關研究成果報告予衛生福利部、本部營建署及消防署參考外,會議中亦已適切表達對於長照機構防火安全事項之改進建議,如防火區劃、等待救援空間、煙控等,後續除持續關注相關建議納入衛福部、消防署、營建署等相關法令之後續執行情形外,本所提議之防火避難安全風險項目自主檢核表,將配合衛福部指導辦理之老人福利機構等消防公安講習活動解說宣導,更期待防火避難風險自主檢核表能夠提供長照機構實際應用(如表2),經由風險問題的分析逐步改善機構防火安全水準,降低火災事件發生以及人員傷亡。

表2. 長照服務機構案例之火災風險問題及防範措施

風險面向 風險項目 案例凸顯之風險問題 排除、降低風險措施
火災危害及防火管理方面 各式加熱設備、配電分電盤、空調用冷暖氣機或風扇等,有無管理及定期檢查機制? 樂活老人長期照顧中心起火原因,疑因住房牆上電扇連續使用造成過載發熱而起火燃燒,又燃燒殘體疑因掉落在地板上接觸易燃物品,進而引燃造成更大燃燒。 用電設備(電熱水器、冷熱飲水機、高壓高溫滅菌鍋、冷藏櫃、電鍋、烤箱、冷暖氣機、電扇、天花風扇等電器設備)如長時間連續使用,應有定期巡檢之管理規定。
對於小引火源(如打火機等)是否有管理機制?
  1. 新營醫院北門分院附設護理之家起火原因,係一病患久病厭世,以打火機引燃儲藏室(原為產房)衣物等雜物而引發火災。
  2. 愛心長期照護中心工作人員之安全意識不足,停電時以蠟燭照明,不慎引發火災。
  3. 南門護理之家起火住房之住民隱藏打火機及易燃油品,因情緒不穩縱火引燃床鋪。
  1. 機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外),並管制住民擁有打火機、蠟燭等引火源。
  2. 機構應有限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定。
  3. 機構應對情緒不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導,並注意個人物品有無危險物品。
防止火勢及煙氣蔓延擴散方面 是否設置適當之火警警報設備及緊急廣播設備?
  1. 樂活老人長期照顧中心及南門護理之家雖設置火警警報設備系統,但卻遭人擅自關閉火警警鈴、緊急廣播設備,致火災初期應變錯失早期滅火時機。
  2. 愛心長期照護中心因未設火警自動警報設備,致火災初期應變錯失早期滅火時機。
機構應設火警自動警報設備,且須確保火警探測器即緊急廣播設備常時保持功能正常。
是否設置適當自動及手動滅火設備?
  1. 新營醫院北門分院附設護理之家全棟各層設置自動撒水設備,但煙氣竄入天花板上方擴散,致初期滅火失效。住房內煙氣自天花板滲出,引起撒水頭做動,長臥住民疑有噎水現象。
  2. 新營醫院北門分院附設護理之家僅使用滅火器(滅火失敗),工作人員未使用附近之室內消防栓進行滅火。
  3. 樂活老人長期照顧中心、愛心長期照護中心、南門護理之家火災發現時,工作人員未使用手提式滅火器及室內消防栓滅火,研判火勢漸大,現場人員不敢接近噴撒藥劑,錯失滅火時機
機構應設置(依法設置或自設)自動滅火設備;依消防法規可設置自動撒水設備,如自設水系統設備,建議使用水道連結式滅火系統、簡易細水霧滅火系統…等)。
是否有足夠數量的防護區域?(例如一樓層具有2個以上防火區劃) 新營醫院北門分院附設護理之家、愛心長期照護中心每樓層未有2防火區劃設置,造成火煙擴大波及整層。 為減低火災延燒及人員危害範圍,機構應設置2防火區劃,互為等待救援空間。
住民房間、廚房等是否有使用抑制火勢蔓延的內裝材料?
  1. 新營醫院北門分院附設護理之家起火居室為儲藏室(原為產房),其內裝牆面使用非耐燃建材(木質纖維板)、房門板為化粧木夾板,造成火災初期火載量大而助長延燒。
  2. 新營醫院北門分院附設護理之家之居室分間牆皆未達上方樓板(僅達天花板),致防火、阻煙功能失效。
  3. 南門護理之家各住房臨接走廊側牆壁開設玻璃視窗(非防火玻璃),起火住房在火災初期時玻璃窗破裂,濃煙經過流出。
  1. 住房天花板裝修應使用不燃(耐燃一級)材料。
  2. 隔間牆應為防火時效1小時以上之防火牆,或牆面使用不燃(耐燃一級)材料,高度應達上方樓板。
  3. 隔間牆上設有固定玻璃視窗,應使用具防火時效30分鐘以上防火玻璃(如鐵絲網入玻璃…等)。
住房門是否為防火門或使用耐燃材料製?是否具有遮煙性能? 愛心長期照護中心居室分間牆雖達上方樓板,惟住房房門使用塑膠拉門,遇火燒毀,全無防護能力。 倘住房隔間設計為防火時效1小時以上之防火區劃隔間,則出入門應為同等性能之防火門;若僅為不燃(耐燃一級)材料隔間構造,其房門宜使用耐燃一級材料構成。
電梯、管道間是否有設置適當之防火、遮煙措施? 新營醫院北門分院附設護理之家之電梯機道或機間未有防火區劃,管道間因各式管路、管線穿越,貫穿部位未見防火填塞。
  1. 電梯直接連通走廊時,電梯出入口應設有適當之防火、遮煙設備,避免煙氣藉煙囪效應到處竄流。
  2. 管道間應具完整防火時效,管線管路水平貫穿部應有防火填塞,且檢修門應具有防火、遮煙性能。
避難逃生設施及設備器具方面 是否有規劃等待救援空間,且所有護理、照顧服務等工作人員皆已確實了解? 新營醫院北門分院附設護理之家、愛心長期照護中心每樓層未有2防火區劃設置,亦無等待救援空間,住民之避難疏散過程曝露於煙氣之機會增加。
  1. 機構應規劃等待救援空間一處以上,該空間之構造、排煙設計、消防救助可及性、空間面積等均符合機構需求及法規要求。
  2. 機構之所有護理、照服工作人員皆接受過適當教育訓練,充分了解等待救援空間之位置,及如何將住民疏散至該區。
緊急應變、救助及訓練方面 機構工作人員是否有足夠的防火避難教育及消防實務訓練?是否清楚自衛消防編組應進行之工作項目?
  1. 樂活老人長期照顧中心火災發現時,外籍看護人員未執行滅火,離開時未將房門關上,導致起火住房濃煙不斷竄出。另通報119時,未清楚說明火災資訊。
  2. 樂活老人長期照顧中心、愛心長期照護中心火災發現時,工作人員未使用手提式滅火器及室內消防栓滅火。
  3. 南門護理之家發現火災當時,雖工作人員有拿手提式滅火器前往起火住房,但未實施滅火動作。
  1. 包括機構負責人、管理人在內,全體工作人員皆應接受過消防自衛編組或R.A.C.E.有關講習及操作訓練,並且應有考核機制確定所有人員熟悉有關步驟動作。
  2. 應加強情境實際演練,以模擬災例之夜間班人力進行演練及實測。

備註:風險面向及風險項目係參考本所105年「長照服務機構防火避難安全改善之調查研究」研究成果報告。