風險面向 |
風險項目 |
案例凸顯之風險問題 |
排除、降低風險措施 |
火災危害及防火管理方面 |
各式加熱設備、配電分電盤、空調用冷暖氣機或風扇等,有無管理及定期檢查機制? |
樂活老人長期照顧中心起火原因,疑因住房牆上電扇連續使用造成過載發熱而起火燃燒,又燃燒殘體疑因掉落在地板上接觸易燃物品,進而引燃造成更大燃燒。 |
用電設備(電熱水器、冷熱飲水機、高壓高溫滅菌鍋、冷藏櫃、電鍋、烤箱、冷暖氣機、電扇、天花風扇等電器設備)如長時間連續使用,應有定期巡檢之管理規定。 |
對於小引火源(如打火機等)是否有管理機制? |
- 新營醫院北門分院附設護理之家起火原因,係一病患久病厭世,以打火機引燃儲藏室(原為產房)衣物等雜物而引發火災。
- 愛心長期照護中心工作人員之安全意識不足,停電時以蠟燭照明,不慎引發火災。
- 南門護理之家起火住房之住民隱藏打火機及易燃油品,因情緒不穩縱火引燃床鋪。
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- 機構應有禁止使用明火之規定(廚房除外),並管制住民擁有打火機、蠟燭等引火源。
- 機構應有限制家屬、親朋攜帶打火機、蠟燭等引火源至機構之規定。
- 機構應對情緒不穩的住民加強心理輔導及情緒紓導,並注意個人物品有無危險物品。
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防止火勢及煙氣蔓延擴散方面 |
是否設置適當之火警警報設備及緊急廣播設備? |
- 樂活老人長期照顧中心及南門護理之家雖設置火警警報設備系統,但卻遭人擅自關閉火警警鈴、緊急廣播設備,致火災初期應變錯失早期滅火時機。
- 愛心長期照護中心因未設火警自動警報設備,致火災初期應變錯失早期滅火時機。
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機構應設火警自動警報設備,且須確保火警探測器即緊急廣播設備常時保持功能正常。 |
是否設置適當自動及手動滅火設備? |
- 新營醫院北門分院附設護理之家全棟各層設置自動撒水設備,但煙氣竄入天花板上方擴散,致初期滅火失效。住房內煙氣自天花板滲出,引起撒水頭做動,長臥住民疑有噎水現象。
- 新營醫院北門分院附設護理之家僅使用滅火器(滅火失敗),工作人員未使用附近之室內消防栓進行滅火。
- 樂活老人長期照顧中心、愛心長期照護中心、南門護理之家火災發現時,工作人員未使用手提式滅火器及室內消防栓滅火,研判火勢漸大,現場人員不敢接近噴撒藥劑,錯失滅火時機
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機構應設置(依法設置或自設)自動滅火設備;依消防法規可設置自動撒水設備,如自設水系統設備,建議使用水道連結式滅火系統、簡易細水霧滅火系統…等)。 |
是否有足夠數量的防護區域?(例如一樓層具有2個以上防火區劃) |
新營醫院北門分院附設護理之家、愛心長期照護中心每樓層未有2防火區劃設置,造成火煙擴大波及整層。 |
為減低火災延燒及人員危害範圍,機構應設置2防火區劃,互為等待救援空間。 |
住民房間、廚房等是否有使用抑制火勢蔓延的內裝材料? |
- 新營醫院北門分院附設護理之家起火居室為儲藏室(原為產房),其內裝牆面使用非耐燃建材(木質纖維板)、房門板為化粧木夾板,造成火災初期火載量大而助長延燒。
- 新營醫院北門分院附設護理之家之居室分間牆皆未達上方樓板(僅達天花板),致防火、阻煙功能失效。
- 南門護理之家各住房臨接走廊側牆壁開設玻璃視窗(非防火玻璃),起火住房在火災初期時玻璃窗破裂,濃煙經過流出。
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- 住房天花板裝修應使用不燃(耐燃一級)材料。
- 隔間牆應為防火時效1小時以上之防火牆,或牆面使用不燃(耐燃一級)材料,高度應達上方樓板。
- 隔間牆上設有固定玻璃視窗,應使用具防火時效30分鐘以上防火玻璃(如鐵絲網入玻璃…等)。
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住房門是否為防火門或使用耐燃材料製?是否具有遮煙性能? |
愛心長期照護中心居室分間牆雖達上方樓板,惟住房房門使用塑膠拉門,遇火燒毀,全無防護能力。 |
倘住房隔間設計為防火時效1小時以上之防火區劃隔間,則出入門應為同等性能之防火門;若僅為不燃(耐燃一級)材料隔間構造,其房門宜使用耐燃一級材料構成。 |
電梯、管道間是否有設置適當之防火、遮煙措施? |
新營醫院北門分院附設護理之家之電梯機道或機間未有防火區劃,管道間因各式管路、管線穿越,貫穿部位未見防火填塞。 |
- 電梯直接連通走廊時,電梯出入口應設有適當之防火、遮煙設備,避免煙氣藉煙囪效應到處竄流。
- 管道間應具完整防火時效,管線管路水平貫穿部應有防火填塞,且檢修門應具有防火、遮煙性能。
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避難逃生設施及設備器具方面 |
是否有規劃等待救援空間,且所有護理、照顧服務等工作人員皆已確實了解? |
新營醫院北門分院附設護理之家、愛心長期照護中心每樓層未有2防火區劃設置,亦無等待救援空間,住民之避難疏散過程曝露於煙氣之機會增加。 |
- 機構應規劃等待救援空間一處以上,該空間之構造、排煙設計、消防救助可及性、空間面積等均符合機構需求及法規要求。
- 機構之所有護理、照服工作人員皆接受過適當教育訓練,充分了解等待救援空間之位置,及如何將住民疏散至該區。
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緊急應變、救助及訓練方面 |
機構工作人員是否有足夠的防火避難教育及消防實務訓練?是否清楚自衛消防編組應進行之工作項目? |
- 樂活老人長期照顧中心火災發現時,外籍看護人員未執行滅火,離開時未將房門關上,導致起火住房濃煙不斷竄出。另通報119時,未清楚說明火災資訊。
- 樂活老人長期照顧中心、愛心長期照護中心火災發現時,工作人員未使用手提式滅火器及室內消防栓滅火。
- 南門護理之家發現火災當時,雖工作人員有拿手提式滅火器前往起火住房,但未實施滅火動作。
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- 包括機構負責人、管理人在內,全體工作人員皆應接受過消防自衛編組或R.A.C.E.有關講習及操作訓練,並且應有考核機制確定所有人員熟悉有關步驟動作。
- 應加強情境實際演練,以模擬災例之夜間班人力進行演練及實測。
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